Wenn der Schrecken bleibt
Berlin, 02.02.2009.
Vom Umgang mit Posttraumatischen Belastungsstörungen - PTBS
„Es entbehrt jeder Normalität, mit einem Soldaten im Friedenseinsatz verheiratet zu sein oder ihn zum Vater zu haben. Seit dem Ende des Kalten Krieges haben sich Tempo und Komplexität der Missionen, zu denen die Soldaten unserer Streitkräfte abkommandiert werden, so sehr verändert, dass viele Ehen daran zerbrochen sind. Das Familienglück von Friedenshütern ist einer schier unerträglichen Belastungsprobe ausgesetzt.”
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Das Trauma
Ein psychisches Trauma wird als ein tiefgreifendes Erlebnis definiert, das den Rahmen üblicher, bisher gemachter Erfahrungen sprengt und die biologischen und psychischen Bewältigungsmechanismen des menschlichen Gehirns überfordert. Traumatische Ereignisse beinhalten Bedrohungen des Lebens und der körperlichen Unversehrtheit, ersetzen die Betroffenen in extreme Hilflosigkeit und Angst und gehen mit dem Gefühl extremer Ohnmacht einher. Häufig entwickeln die Opfer schwere psychische Störungen, von denen das bekannteste Krankheitsbild die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist.
Die klinischen Erfahrungen haben gezeigt, dass es nach dem Erleben eines Traumas außerordentlich wichtig ist, die Betroffenen klar und detailliert über mögliche posttraumatische Reaktionen zu informieren. Durch die Erklärung des Krankheitsbildes und Aufklärung darüber, was getan oder vermieden werden sollte, werden die Opfer in die Lage versetzt, das schreckliche Erlebnis besser zu verarbeiten. Es ist dabei genauso wichtig, auch Familienangehörige und Freunde über das Störungsbild aufzuklären. Durch das Wissen über die Folgen der Erkrankung, um möglicherweise auftretende Spannungen und Konflikte in den persönlichen Beziehungen, sind Angehörige besser in der Lage, Traumatisierte zu verstehen und angemessen auf ihr Verhalten zu reagieren.
Militärische Einsätze
Im politischen Szenario sind „harmlose” Friedensmissionen nicht mehr scharf von eindeutig bewaffneten Auseinandersetzungen trennbar. Dies und die Strategie der asymmetrischen Kriegsführung mit zunehmenden terroristischen Aktionen wie Selbstmordattentaten, Angriffen gegen einheimische Zivilisten und Soldaten, ausländische Truppen und internationale Hilfsorganisationen erschweren die Orientierung für die Soldaten und auch die betroffene Zivilbevölkerung.
Beim Erleben kurzfristiger oder länger dauernder Extremsituationen mit eigener Bedrohung wird die Fähigkeit der Soldaten zur Verarbeitung der Belastungen und zur Wiederanpassung an die Gegebenheiten im Heimatland oft überfordert. Derart intensive, überwältigende und desorganisierende Erfahrungen zerstören bisweilen Orientierung und halt gebende Selbst- und Weltbilder. In der Folge kommt es unter Umständen zur Entwicklung psychischer Störungen, die direkt nach den Einsätzen oder nicht selten auch verzögert auftreten und mitunter erst dann auffällig werden, wenn der Einsatz oder das schädigende Ereignis längst vorbei ist oder der Betroffene eventuell schon lange kein Soldat mehr ist.
Not und Elend im Einsatz
Auch die Bundeswehrsoldaten werden mit den Auswirkungen von Krieg und Gewalt, Terroranschlägen mit Leichen und Verstümmlungen, Chaos und Zerstörung, unklaren Konfliktlagen, eventuell Gefangenschaft, mit fremden Kulturen, langdauernder Trennung von Zuhause, dienstlicher Überforderung aber auch Langeweile und Unterforderung konfrontiert. Zusätzlich belastend sind die Fragen nach dem Sinn des Einsatzes und das Gefühl totaler Hilflosigkeit gegenüber Not und Elend im Einsatzland.
Der gesellschaftliche Auftrag des humanitären Einsatzes und die persönliche Motivation, helfen zu wollen, stehen mitunter im deutlichen Gegensatz zur Einstellung und Haltung der Bevölkerung in den Hilfsgebieten. Die Soldaten werden mitunter als Besatzer gesehen oder geraten zwischen die Fronten rivalisierender Gruppen. Sie setzen dabei ihr eigenes Leben oder ihre Gesundheit aufs Spiel, ohne positive Auswirkungen des Einsatzes erleben zu können.
Medizinisch psychologische Versorgung
Schon von Anbeginn der Auslandseinsätze an hat man sich im Sanitätsdienst und im Psychologischen Dienst der Bundeswehr Gedanken darüber gemacht, wie man in der Einsatzvorbereitung präventiv wirken kann, wie man die Einsätze sinnvoll begleiten kann und wie die Nachbetreuung nach den Einsätzen aussehen muss. Wichtige Elemente hinsichtlich Prävention betreffen die Personalauslese, wobei nicht nur körperliche Fitness, intellektuelle Leistungsfähigkeit sondern auch psychische Belastbarkeit und soziale Kompetenz beurteilt werden müssen. Im Bereich der Ausbildung ist nicht nur die realitätsnahe Truppenausbildung von Bedeutung, sondern auch der Hinweis darauf, wie der Einzelne auf äußere Stressoren reagiert, wie er Stresssymptome an sich erkennt und notwendige Entspannungsmöglichkeiten nutzen kann.
In der Einsatzdurchführung können bei besonders belastenden Ereignissen geeignete Maßnahmen der Krisenintervention wie zum Beispiel Einzelgespräche, Gruppengespräche oder modifiziertes „Critical Incident Stress Debriefing” (CISD) nach Mitchell und Everly eingeleitet werden. Dieses soll zur Normalisierung und Entaktualisierung und damit Abmilderung der akuten Belastungsreaktionen und schnellen Rückkehr zur Homöostase dienen. Die Durchführung obliegt dem Fachpersonal vor Ort (Truppenpsychologen, Psychiatern, Militärseelsorge), das dabei von Peers (in Techniken der Krisenintervention ausgebildeten Soldaten) unterstützt wird.
Sorge um die Lieben daheim
Nicht zu unterschätzen ist die Bedeutung der Familienbetreuung im Heimatland, da auch die Angehörigen zuhause eine große Last tragen. Durch die Allgegenwart der modernen Kommunikationsmedien werden Nachrichten über Zwischenfälle und Gefährdungen bis in die Familien getragen. Angst und Sorge treten auf und belasten die Familien. Nicht zuletzt sind es die Kinder, die reagieren, wenn der Vater oder die Mutter über lange Zeit nicht anwesend sind. Durch Telefonate wird diese Sorge wieder in den Einsatz zurückgebracht und führt dort bei den betreffenden Soldaten zu Beunruhigung und dem Gefühl, die Familie im Stich zu lassen.
In der letzen Phase, nach der Rückkehr aus dem Einsatz, stehen im Mittelpunkt das Wiedereingewöhnen in das private und dienstliche Umfeld sowie das Erkennen und Behandeln möglicher Folgeschäden, nicht nur im körperlichen, sondern auch im seelischen Bereich. Dazu werden von den Truppenärzten Rückkehreruntersuchungen durchgeführt, bei denen den Soldaten auch ein spezifischer Fragebogen, der sich mit möglichen Einsatzbelastungen auseinandersetzt, vorgelegt wird.
Ein Kurzurlaub nach Einsatzende soll die Wiedereingewöhnung erleichtern, ehe die Soldaten in ihren Gruppen an Einsatznachbereitungsseminaren einige Wochen nach Rückkehr teilnehmen. Wenn Truppenteile besonderen Belastungen ausgesetzt waren, können für diese gesonderte Kriseninterventionsmaßnahmen nach der Rückkehr durchgeführt werden.
Psychotrauma-Therapie
Unsere jahrelangen Erfahrungen in der Therapie von Soldaten mit einsatzbedingten psychischen Störungen zeigen, dass Soldaten oft eine Versorgung in Bundeswehreinrichtungen präferieren, da dort spezifische Kenntnisse über militärische Alltagsanforderungen, Einsatzbelastungen und -traumatisierungen vorhanden sind.
Die Bundeswehr verfügt über vier Bundeswehrkrankenhäuser, in denen stationäre Traumatherapie angeboten werden kann (Berlin, Hamburg, Koblenz, Ulm). Eine engmaschige regionalisierte Versorgung, die gleichzeitig auch ein profundes Erfahrungswissen des militärischen Umfeldes einbringen kann, steht momentan nicht zur Verfügung. Wegen mangelnder Erfahrung mit kriegstraumatisierten Soldaten im zivilen Bereich gibt es kaum Möglichkeiten, traumatisierte Soldaten ortsnah in eine ambulante psychotherapeutische Versorgung zu übergeben. Daher müssen wir häufig betroffene Soldaten auch dann stationär behandeln, wenn eine ambulante Versorgung nach den üblichen Kriterienkatalogen im Prinzip möglich wäre.
Trauma bewältigen
Die Erfahrungen zeigen jedoch, dass eine stationäre traumatherapeutische Arbeit im Verbund verschiedener Berufsgruppen (Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Ergo- und Physiotherapeuten, Fach- und Bezugskrankenpflege), wie sie in einem Krankenhaus durchführbar ist, eine sehr effektive Behandlung möglich macht.
Die Therapieverfahren, die in den Bundeswehrkrankenhäusern angewandt werden, entsprechen den üblichen internationalen Behandlungsstandards in der Psychotraumatologie.
Danach verläuft die Therapie in drei Phasen:
- Beziehungsaufbau und Stabilisierung,
- Traumabearbeitung,
- Integration und Neuorientierung.
Die Meidung der Traumaerfahrung soll aufgehoben und durch Bewältigungserfahrung ersetzt werden. Die Tatsache, dass die Therapie im militärischen Umfeld stattfindet, hat vielfältige Implikation:
- Die dislozierte Herkunft der Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet schränkt den Kontakt zum persönlichen Umfeld der Patienten ein.
- Die Dauer des Aufenthaltes ist oft länger, da die Dienstund Verwendungsfähigkeit wieder hergestellt werden soll.
- Die Versorgung findet in einem betriebsärztlichen System mit entsprechenden Vor- und Nachteilen in der Beziehungsgestaltung, Trennung therapeutischer und regulativer Funktionen, Einflussnahme und Steuerung im beruflichen Umfeld der Patienten statt.
- Die große Inhomogenität und Vielfalt der Patienten und Diagnosen auf der Station bedingen eine hohe Flexibilität und Fähigkeit zur Konfliktregelung.
Beunruhigender Kontrollverlust
Je nach Schweregrad des Traumas beträgt die durchschnittliche Therapiedauer sechs bis acht Wochen. In vielen Fällen ist eine Intervalltherapie mit angemessenen Zwischenentlassungen und Wiederaufnahmen erforderlich.
Psychische Traumatisierungen sind oft mit dem Gefühl von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe verbunden. Besonders Angehörige von Hochrisikoberufen (wie Soldaten) haben ein Selbstbild, das sich an Funktionalität und Belastbarkeit orientiert, und empfinden dies als beunruhigenden Verlust der Kontrolle über sich selbst und ihre Lebenssituation. Sie leben oft in der Befürchtung, Vorgesetzte und Kameraden könnten ihren labilen Zustand bemerken und die Achtung vor ihnen verlieren. Viel Energie wird darauf verwendet, die Fassade der Normalität aufrecht zu erhalten. In einem Teufelskreis fehlgeschlagener Bewältigungsversuche geraten viele Betroffene immer tiefer in einen Symptomstrudel, aus dem sie sich allein nicht mehr zu befreien vermögen.
Angst vor Stigmatisierung
Die Erfahrung zeigt, dass viele von ihnen sich überhaupt nicht in Behandlung begeben, da sie die Stigmatisierung im Kameradenkreis und Karrierenachteile befürchten. Hier muss noch viel Aufklärungsarbeit geleistet werden, um den seelisch Verletzten die gleichen Chancen und Möglichkeiten einzuräumen wie das auch bei körperlich Verwundeten der Fall ist. Diese haben häufig das Mitgefühl und die volle Unterstützung der Kameraden. Soldaten mit „unsichtbaren Wunden“ stoßen häufig auf Missverständnis, Kritik und Ablehnung.
Die Traumabearbeitung erfolgt im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ausschließlich in Einzeltherapie. Dabei kommen Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie sowie imaginative Ressourceninstallation zur Anwendung, unterstützt durch stabilisierende Elemente wie Sport, Physio- und Ergotherapie, Soziotherapie etc. In der Verarbeitungsphase kommt es darauf an, eine Konfrontation und Durcharbeitung mit den belastenden Aspekten der traumatischen Erfahrung zu ermöglichen, die Vermeidung zu überwinden und das Erlebte in eine adaptive und rationale Perspektive zu rücken.
Selbstverzeihung zulassen
In der letzten Phase der Therapie wird das Ziel angestrebt, die Bedeutung des Traumas für das Selbst- und Weltbild zu überdenken, daraus neue Zukunftsperspektiven zu entwickeln, wobei es unter Umständen zu neuen Berufs- und Lebensperspektiven kommt, wenn zum Beispiel eine Weiterverwendung als Soldat aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr möglich ist.
Besonders in solchen Fällen kann die Traumatherapie auf schwer zu überwindende Widerstände stoßen. Soldaten vertrauen darauf, dass sie von ihrem Dienstherrn unterstützt werden, wenn sie bei der Ausübung des Dienstes Schaden nehmen. Wird diese Erwartung enttäuscht, zum Beispiel weil durch eine einsatzbedingte Posttraumatische Belastungsstörung mit entsprechender Verschlechterung des Funktionsniveaus eine erhoffte Übernahme als Berufssoldat nicht erfolgt, kann dies zu einer tiefen Verbitterung führen, die eine Chronifizierung der Posttraumatischen Belastungsstörung bewirken kann.
Der Betroffene empfindet seinen Einsatz und damit seine Person besonders gegenüber Kameraden, die nicht im Einsatz waren, entwertet. Er reagiert mit Depression, Hass und psychosomatischen Störungen. Zu der Belastung der traumatisierenden Situation addiert sich das bittere Gefühl, betrogen worden zu sein. In der Integrationsphase muss der Patient unterstützt werden, die Trauer zu opfern, Verluste zu akzeptieren, ohne zu resignieren, Vergebung und Selbstverzeihung zuzulassen um so „traumatischem Wachstum” Raum zu geben.
